Caso Clínico: Linfoma B primario de piel cabelluda en un paciente con VIH-SIDA.

Dermatol Rev Mex 2012;56(6):424-427

Linfoma B primario de piel cabelluda en un paciente con VIH-SIDA
Claudio Cayetano Castillo Martínez,* Rodrigo Valdés Rodríguez,* Francisco Israel Gaitán Gaona,**
Benjamín Moncada,*** Reynaldo Falcón Escobedo****

* Residente de cuarto año de Dermatología.
** Residente de cuarto año de Patología.
*** Jefe del Servicio de Dermatología.
**** Jefe del Servicio de Patología.
Servicio de Dermatología, Hospital Central Ignacio Morones
Prieto, San Luis Potosí, México.
Correspondencia: Dr. Claudio Cayetano Castillo Martínez. Venustiano
Carranza 2395, Zona Universitaria, CP 78210, San Luis
Potosí, SLP. Correo electrónico: claudio_cayetano@yahoo.com.mx
Recibido: enero, 2012. Aceptado: septiembre, 2012.
Este artículo debe citarse como: Castillo-Martínez CC, Valdés-
Rodríguez R, Gaitán-Gaona FI, Moncada B, Falcón-Escobedo R.
Linfoma B primario de piel cabelluda en un paciente con VIH-SIDA.
Dermatol Rev Méx 2012;56(6):424-427.
http://www.nietoeditores.com.mx

RESUMEN
Los linfomas primarios de células B son un grupo heterogéneo de linfomas que se encuentran en la piel sin evidencia de enfermedad
sistémica en el momento del diagnóstico. Representan la mayor parte de los linfomas primarios en la piel en pacientes con VIH-SIDA. En
este artículo se comunica un caso de linfoma B difuso de células grandes.
Palabras clave: linfoma B primario, piel cabelluda, VIH-SIDA.

Los linfomas primarios de células B son un grupo
heterogéneo de linfomas que se encuentran en
la piel sin evidencia de enfermedad sistémica
al momento del diagnóstico.1 Este tipo de linfomas
es menos común que el de células T y representa
20 a 25% de los linfomas primarios;1,2 sin embargo, esta
proporción se revierte en pacientes con VIH. Según la
clasificación de la WHO-EORTC (por sus siglas en inglés),
se reconocen tres tipos de linfoma: la variante de la zona
marginal, el de centro folicular y el de células grandes.2
Cada tipo tiene su causa, pronóstico y tratamiento. Los
linfomas asociados con la infección con VIH siguen siendo
un problema de salud pública, a pesar de la época de la
terapia antirretroviral altamente activa (HAART) en la
que vivimos. Una mejor comprensión de la biología de los
linfomas asociados con VIH puede llevarnos a estrategias
de prevención y tratamiento contra cofactores virales y las
neoformaciones per se.

Caso clínico
Se comunica el caso de un paciente de 26 años de edad,
quien desde hacía seis meses tenía diagnóstico de VIH
positivo, pero sin tratamiento antirretroviral, además tenía
diagnóstico de tuberculosis pulmonar desde hacía cuatro
meses y recibía tratamiento. El paciente tenía una dermatosis
localizada en la cabeza, la cual afectaba la región
temporo-parietal derecha, constituida por neoformación
de aproximadamente 4 X 4 cm de diámetro, de bordes
bien definidos, indurada, móvil, no fija a planos profundos,
en ocasiones con secreción serohemática (Figura 1). El
resto de la exploración se registró sin adenopatías regionales,
pero con claros datos de síndrome consuntivo. Sus
concentraciones séricas de linfocitos T CD4 fueron <100
células/mcL. Los demás exámenes de laboratorio tuvieron
resultados normales.

La biopsia incisional de la lesión
mostró un infiltrado denso de linfocitos de predominio
Dermatol Rev Mex Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2012 425
Linfoma B primario de piel cabelluda en un paciente con VIH-SIDA
de capas de centroblastos e inmunoblastos en dermis, así
como epidermotrofismo (Figuras 2 y 3).

FIGURA 1

Figura 1. Neoformación redonda, bien delimitada, con costra hemática,
en la región temporo-parietal derecha.

FIGURA 2

Figura 2. Epidermis con acantosis irregular y un infiltrado de células
linfoides atípicas en la dermis papilar y reticular (H&E 4X).

FIGURA 3

Figura 3. Linfocitos grandes con núcleo hendido e irregular y citoplasma
abundante (H&E 40X).

El estudio de inmunohistoquímica dio como resultado
marcadores positivos para CD20 (Lab Vision) y CD43
(Lab Vision) [Figura 4]; mientras que resultaron negativos
los marcadores para CD3 (Lab Vision), CD5 (Lab
Vision), BCL-2 (Dako), CD30 (Biosb) y CD10 (Biocare)
[Figura 5]. Con lo anterior se diagnosticó linfoma B difuso
de células grandes primario de piel cabelluda, y se
inició el tratamiento con ciclofosfamida, daunorrubicina,
vincristina y prednisona, así como con antirretrovirales
(nevirapina y truvada) y medidas de sostén. La lesión en la
piel cabelluda remitió al cabo de cinco meses de tratamiento;
sin embargo, hubo recaída de la lesión por abandono del tratamiento y el paciente falleció por complicaciones de tuberculosis.

FIGURA 4

Figura 4. Linfocitos B atípicos con inmunorreactividad a CD20 y
co-expresión para CD43 (inmunohistoquímica, 40X).

FIGURA 5

Figura 5. Inmunohistoquímica negativa para BCL-2, CD-3, CD-5,
CD-10, CD-30 (40X).

discusión
En la población general, el linfoma B primario cutáneo,
en su variedad de células grandes, generalmente afecta a
adultos mayores y su localización más común es en los
miembros inferiores, por ello se le conoce como “leg
type”. Pero incluso 10 a 15% de este tipo de linfomas
puede tener una distribución diferente. Es frecuente la
diseminación a tejidos extracutáneos, lo que le confiere
su mal pronóstico comparado con las variantes de la zona
marginal y centrofolicular, con una supervivencia a cinco
años de 50%. En términos inmunofenotípicos, se asocia
generalmente con CD20, CD79a, con positividad para
Bcl-2; sin embargo, pueden estar ausentes o coexpresar
marcadores para células T, por ejemplo, CD43. Desde el
punto de vista genético, se ha demostrado con el análisis
FISH3-6 la asociación de traslocaciones de genes como son
myc, bcl-6 e IgH. Otros estudios3-6 muestran aberraciones
de los cromosomas 1, 2, 3, 7, 12 y 18q, eliminaciones en
6q, 13 y 17, así como la inactivación del gen CDKN2A
localizado en el cromosoma 9p21.3, ya sea por eliminación
o hipermetilación de un promotor.7 Sin embargo, en pacientes
con VIH/SIDA, el comportamiento de los linfomas
depende de la propia infección y de la existencia de una
coinfección viral agregada. Algunos estudios controlados
han demostrado un descenso del riesgo de linfomas no
Hodgkin con HAART y carga viral indetectable.8
En un estudio se encontró por medio de inmunohistoquímica
que el virus oncogénico Simio 40 (SV40) estaba
en linfomas de células B,9 así como el virus de Epstein-Bar
se ha encontrado en linfomas no Hodgkin, esto asociado
con el agotamiento de células T CD4.10
La mala regulación de células B igualmente se ha
considerado facilitadora de linfomas asociados con VIH.
Estudios previos han identificado factores séricos, como
la IL-10, que parece estar asociada con este proceso, así
como la molécula de adhesión de superficie de membrana
CD44 se ha encontrado en procesos inflamatorios y de
metástasis.11,12
En términos inmunofenotípicos, la expresión de CD20
es menos frecuente y conlleva un mejor pronóstico en
pacientes con VIH y linfoma B difuso de células grandes.
Sin embargo, el marcador inmunológico CD43, el cual
se expresaba en este paciente, le confiere un pronóstico
sombrío debido a que, al ser un marcador de linfomas de
células B, el CD43 ayuda a la diseminación y migración de
células neoplásicas y, por otro lado, disminuye la apoptosis.
Por tanto, contribuye a la progresión de la enfermedad e,
incluso, a la propia recaída.13 El linfoma primario cutáneo
de células B debe tratarse como un linfoma sistémico, con
quimioterapia basada en antracíclicos, y actualmente, con
rituximab.14,15 El pronóstico en estos pacientes depende del
índice pronóstico internacional y de la respuesta a la terapia
antirretroviral altamente activa (HAART).

REFERENCIAS

1. Willemze R, Kerl H, Sterry W, et al. EORTC classification for
primary cutaneous lymphoma: a proposal from the Cutaneous
Lymphoma Study Group of the European Organization for
Research and Treatment of Cancer. Blood 1997;90:354-371.
2. Pink-Fuches R, Zenahlik P, Back B, et al. Primary cutaneous
lymphomas: applicability of current classification schemes
(EORTC, WHO) based on clinicopathologic features observed
in a large group of patients. Blood 2002;99:800-805.
3. Hallermann C, Kaune KM, Gesk S, et al. Molecular cytogenetic
analysis of chromosomal breakpoints in the IGH, MYC, BCL6
and MALT1 gene loci in primary cutaneous B-cell lymphomas.
J Invest Dermatol 2004;123:213-219.
4. Mao X, Lillington D, Child FJ, et al. Comparative genomic
hybridization analysis of primary cutaneous B-cell lymphomas:
identification of common genomic alterations in disease pathogenesis.
Genes Chromosomes Cancer 2002;35:144-155.
5. Hallerman C, Kaune K, Siebert R, et al. Cytogenetic aberration
patterns differ in subtypes of primary cutaneous B-cell
lymphomas. J Invest Dermatol 2004;122:1495-1502.
6. Wiesner T, Streubel B, Huber D, et al. Genetic aberrations
in primary cutaneous large B-cell lymphoma: a fluorescence
in situ hybridization study of 25 cases. Am J Surg Pathol
2005;29:666-673.
7. Dijkman R, Tensen CP, Jordanova ES, et al. Array-based
CGH-analysis reveals recurrent chromosomal alterations
and prognostic parameters in primary cutaneous large B-cell
lymphoma. J Clin Oncol 2006;24:296-305.
8. Bonnet F, Balestre E, Thiebaut R, et al. Factors associated
with the occurrence of AIDS-related non-Hodgkin lymphoma in
the era of highly active antiretroviral therapy: Aquitaine Cohort,
France. Clin Infect Dis 2006;42:411-417.
9. Vilchez RA, Lopez-Terrada D, Middleton JR, et al. Simian virus
40 tumor antigen expression and immunophenotypic profile of
AIDS-related non-Hodgkin’s lymphoma. Virology 2005;342:38-46.
10. Piriou E, van Dort NM, Nanlohy NM, et al. Loss of EBNA1-
specific memory CD4þ and CD8þ T cells in HIV-infected
patients progressing to AIDS-related non-Hodgkin lymphoma.
Blood 2005;106:3166-3174.
11. Cichy J, Pure E. The liberation of CD44. J Cell Biol
2003;161:839-843.
12. Ariela Noy, Update in HIV lymphoma. Current Opinion in
Oncology 2006,18:449-455.
13. Mitrovic Z, Ilic I, Nola M, Aurer I, et al. CD43 expression is an
adverse prognostic factor in diffuse large B-cell lymphoma.
Clin Lymphoma Myeloma 2009;9(2):133-137.
14. Fink-Puches R, Wolf IH, Zalaudek I, et al. Treatment of primary
cutaneous B-cell lymphoma with rituximab. J Am Acad
Dermatol 2005;52:847-853.
15. Grange F, Bekkenk MW, Wechsler J, et al. Prognostic factors
in primary cutaneous large B-cell lymphomas: a European
multicenter study. J Clin Oncol 2001;19:3602-3610.

Dermatol Rev Mex Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2012

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s