Caso Clínico: Cuadro febril de origen indeterminado y exantema.

Presentamos un caso clínico interesante diagnosticado en nuestro hospital con una enfermedad poco frecuente, en el contexto de cuadro febril de origen indeterminado y exantema.

Masculino de 41 años, originario y residente de San Luis Potosí, casado, escolaridad secundaria, empleado de empacadora de carne. Vive a un lado del basurero municipal de SGS. Niega prácticas sexuales de riesgo o viajes recientes. Como antecedente refiere carga genética para diabetes, es alérgico a la penicilina y hace 7 años padeció herida traumática en mano que requirió cirugía reconstructiva. Niega otros antecedentes patológicos.

Padecimiento actual

Inició 5 días antes de su ingreso con fiebre hasta 40ºC acompañada de escalofríos y diaforesis. Niega patrón temporal. Se acompañó de cefálea universal intensa (8/10), sin otros síntomas neurológicos. Sin mejoría con AINE, paracetamol, antigripales o nitrofurantoína. Durante su segundo día de internamiento en urgencias desarrolló exantema macular eritematoso generalizado

Exploración Física

Masculino de edad aparente acorde a la cronológica. TA: 120/74, FC 110x’, FR 28x’, T 38.8ºC, Sat 96%. Conjuntivas hiperémicas, mucosa oral hidratada. Sin hallazgos a la exploración de oídos y garganta. Sin adenopatías cervicales. Ruidos cardiacos rítmicos sin fenómenos agregados, ruidos respiratorios generalizados. Abdomen blando, no doloroso, sin visceromegalias o masas palpables, peristalsis presente. Sin adenopatías axilares o inguinales. Mano y muñeca izquierdas con cicatriz extensa y limitación funcional. Exantema macular puntiforme generalizado, no palpable, impresiona evanescente. Presenta lesiones purpúricas escasas en dos tercios distales de extremidades inferiores. Neurológicamente despierto, sin alteraciones cognoscitivas, sin alteraciones de nervios craneales, sin signos de afección motora o sensitiva. No hay signos meníngeos o cerebelosos.

Evolución clínica

Resolución de cefálea y fiebre al 3er y 4to día de internamiento respectivamente. Resolución progresiva de exantema a partir del 6to día de internamiento.

Laboratorio

BH: Leucocitos 5.8, Hb 15.4, Plaquetas 124, Linfocitos 823, Neutrófilos 4292. QS: Glucosa 157, Urea 24, Creatinina 0.90. ES: Na 128, K 2.7, Cl 93. PFH: Albúmina 2.6, TGO 260, TGP 201, BT 2.6 BD(2), FA 162. Otros: VSG 5, Reacciones febriles Negativo, PCR 1:8, VIH Negativo, TP 16.4, TTP 33.8, DHL 1080, CK 250.

Gabinete

Rx Tórax esencialmente normal.

US abdominal: Hallazgos en relación a esteatosis hepática, sin datos de hipertensión portal y quiste renal pariapiélico izquierdo 5 cm con lito renal izquierdo.

Evolución

Tras el 4to día de internamiento el paciente se encontró asintomático, afebril, con resolución espontánea del exantema. Restablecimiento de hiponatremia e hipokalemia en 72 hrs. Resolución espontánea de trombocitopenia, linfopenia, e hipoalbuminemia en 7 días. Disminución progresiva de transaminasas, DHL, CK, FA y bilirrubinas.

Diagnóstico Sindromático

Fiebre/SRIS. Neurológico: Síndrome Cefalálgico. Gastrointestinal: Daño hepatocelular (Elevación de transaminasas, bilirrubinas, FA, DHL e hipoalbuminemia), Pancreatitis. Renal: Hiponatremia e hipokalemia. Hematológico: Linfopenia, Trombocitopenia. Dermatológico: Exantema macular. Musculoesquelético: Rabdomiolisis.

Diagnóstico Nosológico

Inflamatorio: Infeccioso, Autoinmune.

Diagnóstico Diferencial

Infeccioso: Dengue clásico, Sarampión, Rubeóla, Sífilis secundaria, Infección por VIH, Rickettsiosis, Endocarditis. Autoinmune: LES, Vasculitis.

Debido al amplio diagnóstico diferencial se realizaron estudios especiales con miras a identificar y descartar algunas causas, con los siguientes resultados:

Hemocultivos negativos; Reacciones febriles negativas; Perfil tiroideo normal; Anticuerpos antinucleares, antiDNA, ANCAs, anti-sm, antifosfolípidos y FR negativos; Serología para dengue negativa; Perfil de hepatitis negativo; Serología para sarampión y rubéola negativos; VIH negativo; VDRL negativo; TAC abdominal sin adenopatías o masas; Ecocardiograma sin hallazgos patológicos; se envió muestra para análisis serológico ante la posibilidad de rickettsiosis, reportada por INDRE IgM positiva para Rickettsia prowasekiiy Rickettsia typhia títulos de 1:512 para ambas.

Diagnóstico etiológico

Rickettsiosis probablemente tifo murino (endémico).

Revisión de la literatura

Las rickettsias son bacilos gram negativos intracelulares estrictos que se observan con tinciones de Giemsa o Gimenez. Taxonómicamente pertenecen a la familia Rickettsiceae, Gen. Rickettsia. Las fiebres manchadas, a las cuales están ligadas, han sido mencionadas desde el siglo XIII, sin embargo, fueron descritas formalmente por E. Maxey en 1899 y Edward T. Ricketts describió su transmisión por vectores 1906. Las especies más patógenas son: R. rickettsii (Fiebre manchada de las rocallosas), R. prowasekii (Tifo epidémico), R. tiphy (tifo murino o endémico). Sus vectores de transmisión son: Garrapatas (Rh. Sanguineus, D. andersoni, Ixodes dentatus, Amblyoma sp.), piojos (P. humanus), pulgas de rata (Xenopsylla cheopis), para R. ricketsii, R. prowasekii y R. tiphy, respectivamente.

Epidemiología

En México se calculan 2 millones de muertes por tifo en 1576, además de una epidemia documentada en 1893. En 1941 hubo 1 166 muertes por tifo y otros brotes en 1963 y 1996. De 2008 a 2010 se encontraron 278 casos confirmados (R. rickettsi y R. prowasekii) en diversas entidades. En 2001 se encontraron 89 casos de R. prowasekii y/o typhi, y 36 de R. parkeri en pacientes con enfermedad parecida a dengue a los que se les realizaron pruebas de detección, en el estado de Nuevo León, y existen reportes aislado en Sinaloa, Coahuila, Jalisco, Durango, San Luis Potosí, Veracruz, Edo. México y Oaxaca. La rickettsiosis mejor estudiada debido a su frecuencia es la fiebre manchada de las rocallosas, la cual mostraba 23% a 50% de mortalidad en la era preantibiótica. Se ha documentado el aumento de incidencia por millón de 1 a 7 casos de 2000 a 2005 (EU) al igual que casos reportados en México, particularmente en los estados de Nuevo León y Baja California Norte, y considerada endémica de Coahuila y Sinaloa con 30 a 40 casos por año. Los factores de riesgo están relacionados a la pobreza y la marginación, tal es el caso del aseo personal deficiente. También habitar o haber visitado zonas endémicas.

Fisiopatología

La infección tiene un período de incubación alrededor de 14 días. Tiempo durante el cual, las bacterias penetran en las células endoteliales precapilares, capilares y postcapilares, que son sus células “blanco”, causando disrupción de las adherencias estrechas entre células infectadas y subsecuentemente extravasación de tejido sanguíneo y otras sustancias que llevan a toxicidad celular por radicales libres y activación de citocinas proinflamatorias a través de la activación NF kB media producción de dichas citocinas e inhibir la apoptosis. Esto lleva a la producción de IL-6, IL-8, y proteína quimioatrayente de monocitos, aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones de la coagulación. La cascada inmune incluye la producción de INF-g y TNF-a que intervienen en inmunidad promoviendo la producción de ON. La eliminación del microorganismo requiere de linfocitos T CD8 y linfocitos NK.

Presentación clínica

Fiebre 98-100%, cefalea 70-87%, manifestaciones abdominales 31-80%, exantema 50-70%, hepato/esplenomegalia 30- 35%, tos 35-80% (tifo epidémico), conjuntivitis 45-53% (tifo epidémico). Se menciona que hasta 40% de los pacientes ignoran haber sido picados por el vector.

Fiebre manchada de las Montañas Rocallosas

Tiene un período de incubación de 7 días y se manifiesta por fiebre, adenopatías, cefalea, náusea, vómito y dolor abdominal, mialgias y anorexia. Al 3er día de iniciada la fiebre se presenta exantema maculopapular centrífugo, que en 60-80% puede ser petequial difuso. En los casos graves puede existir deterioro neurológico, falla renal, falla miocárdica y necrosis de extremidades. Los factores de riesgo de gravedad son la edad avanzada, el inicio de tratamiento después del 5to día de evolución y déficit de G6PD.

Tifo epidémico

Enfermedad actualmente rara que tiene dos formas de presentación: una aguda y una recurrente (Enfermedad de Brill-Zinsser) que se desencadena en situaciones de inmunidad alterada. El estado de portador es permanente y su cuadro clínico, agresivo. Se caracteriza por fiebre, cefálea, malestar general, exantema macular o maculopapular centrífugo y manifestaciones neurológicas que van de la confusión al coma.

Tifo murino o endémico

Esta entidad nosológica tiene mayor incidencia durante verano y otoño. Es causada por inoculación de heces de pulga con rascado o por inhalación o contacto con mucosas. Su cuadro clínico es moderado y frecuentemente autolimitado, que inicia tras un periodo de incubación de 7 a 14 días con fiebre, cefalea, escalofrío, artralgias, mialgias, síntomas digestivos, y exantema maculopapular de comportamiento variable. En estos casos la falla orgánica es rara.

Diagnóstico

Los hallazgos de laboratorio son comunes a los diferentes tipos de rickettsiosis y se caracterizan por trombocitopenia, leucopenia, elevación de transaminasas (en 70 a 90% de los casos) e hipoalbuminemia. Dada la inespecificidad de las manifestaciones tanto clínicas como bioquímicas, se requiere de estudios específicos para diferenciar entre especies causales. La reacción de Weil-Félix o detección de anticuerpos para antígenos de Proteus OX 19 puede orientar a infecciones por rickettsias, no obstante, es altamente inespecífico por reacción cruzada con diversos organismos, por lo que se prefieren estudios serológicos específicos incluyendo ELISA, inmunofluorescencia, prueba de inmunoperoxidasa, o aglutinación en látex, cuyas sensibilidades van de 84 a 100%, con especificidades de 99 a 100%. El cultivo es una prueba sensible pero poco accesible ya que requiere de laboratorios de alta seguridad por la pontencialidad de utilización de algunas especies de Rickettsia como arma biológica. El estudio de PCR es accesible y tiene una sensibilidad de 50% en tejido de biopsia, y hasta 100% técnica PCR anidada. Para identificar especie en particular se recomienda análisis Western Blot.

Tratamiento

A pesar de la potencial fatalidad, las rickettsiosis muestran excelente respuesta a la doxiciclina, sin embargo, el retraso en el inicio del tratamiento se asocia a un aumento en la mortalidad, se debe comenzar en los primeros 5 días de evolución clínica. Generalmente son resistentes a cefalosporinas, aminoglucósidos y penicilinas y las sulfas pueden exacerbar el cuadro clínico, por lo que se debe evitar su uso. Esquema de elección en adultos es Doxiciclina 4 mg/kg/d VO en 2 dosis, en niños <45 Kg: 2 mg/Kg VO en 2 dosis. Debe administrarse por 7 a 10 días o 3 días después de terminar la fiebre. En pacientes alérgicos a tatraciclinas el tratamiento de elección es cloranfenicol 50 a 100 mg/Kg/d en 3 dosis.

Bibliografía

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Rickettsiosis: Historia y actualidades. Enf Inf Microbiol 2010;30(1): 25-31

Rickettsiosis SINAVE 2010, No 6, Vol 27, Sem 6

Dr. Jesús Francisco Mendoza Esquivel.

Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna.

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