Caso Clínico: ADENOCARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR.

Hombre de 77 años de edad sin antecedentes heredo familiares de importancia, acude por presentar dolor tipo cólico en hipocondrio derecho acompañado de náuseas y vómito de contenido biliar de 2 días de evolución. A la exploración física presenta signo de Murphy positivo, se realizó ultrasonido abdominal y se encontraron múltiples cálculos biliares obstruyendo la luz de la vesícula biliar. Se realiza colecistectomía abierta, se envía la pieza quirúrgica a patología. En el examen macroscópico de la vesícula biliar se observaron múltiples nódulos de consistencia firme en la serosa, al corte la luz estaba obstruída por numerosos cálculos biliares de 1 a 2 cm de diámetro mayor, en la mucosa se observó un tumor exofítico con áreas de necrosis que infiltraba en la pared de la vesícula biliar. El diagnóstico histopatológico fue Adenocarcinoma de tipo intestinal con células en anillo de sello con infiltración hasta peritoneo visceral.

ADENOCARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR

El cáncer de la vesícula es un tumor de alta malignidad, que infiltra precozmente los tejidos vecinos y que es imposible de curar salvo cuando es encontrado como carcinoma in situ, en el cual no hay invasión del estroma, siendo estos casos hallazgos de anatomía patológica en vesículas extirpadas por otros procesos. Este tumor es bastante raro, (3% a 4% de los carcinomas del aparato digestivo) representa un 85 a 90% de todos los tumores primarios de la vesícula. Las mujeres se afectan con una frecuencia 3 a 4 veces mayor que los hombres y su incidencia aumenta con la edad; las tres cuartas partes de los pacientes tienen más de 60 años.

ETIOPATOGENIA

Algunos consideran como enfermedad preneoplásica a los adenomas y papilomas aunque no todos los autores están de acuerdo. Se acepta en cambio, que la litiasis vesicular puede ser un factor etiológico, ya que acompaña a las neoplasias en el 80 al 90% de los casos. Inversamente, el cáncer vesicular se hace presente en aproximadamente el 2% de las vesículas extirpadas por litiasis, aceptándose que el proceso empezaría como una hiperplasia inducida por la presencia de los cálculos, que se transformaría después en un carcinoma in situ. La hialinocalcinosis, (vesícula en porcelana) presenta degeneración carcinonatosa en el 10% de los casos, por lo cual la mejor profilaxis del cáncer en estos procesos, es la colecistectomía precoz. Existe además, una mayor incidencia de esta neoplasia en trabajadores del caucho.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

LOCALIZACIÓN

Puede estar ubicado en el cuerpo de la vesícula, en el fondo y en el 4% de los casos el tumor se origina en el cístico. La pared se presenta engrosada, de color gris blanquecino, de consistencia dura. El 80% de los casos son adenocarcinomas y el resto son tumores indiferenciados o de células escamosas. De los adenocarcinomas 70% son escirros, 20% son papilares y 10% son mucinosos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas del carcinoma vesicular son superpuestos a los que producen la colecistitis y la colelitiasis. La mayoría de los pacientes presentan malestar abdominal, dolor epigástrico y en el cuadrante superior derecho, náusea y vómito. Cerca de la mitad tienen ictericia, por invasión y obstrucción de la vía biliar principal, hepatomegalia, cuadro doloroso continuo en hipocondrio derecho y en dos tercios hay una masa palpable en el cuadrante superior derecho, correspondiente a tumor vesicular. Los datos de laboratorio son de poca ayuda. Puede existir leucocitosis, neutrofilia en las colecistitis con empuje agudo o linfocitosis en las crónicas, la eritrosedimentación puede estar más o menos acelerada. Las pruebas de funcionamiento hepático pueden ser diagnósticas de ictericia obstructiva, si la hubiere (hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina elevada, transaminasas y gamma glutamil transpeptidas con valores levemente aumentados).

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

La vesícula por lo general se visualiza con paredes engrosadas en la ecografía, pueden observarse adenopatías, metástasis hepáticas e infiltración de otros órganos, si existe obstrucción del cístico la vesícula se verá dilatada y cuando infiltra la vía biliar principal puede dar dilatación de la vía biliar intra y extra hepática. Estos mismos hallazgos arroja la tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear (con un costo algo mayor) y se puede corroborar la dilatación de la vía biliar, por colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP) o por colangiografía transparieto hepática, que revelan el exacto nivel de la obstrucción cuando existe. En muchos pacientes se encuentra el carcinoma vesicular en forma incidental durante una colecistectomía común.

DISEMINACIÓN

CONTIGÜIDAD

La modalidad de propagación más común es la invasión directa: el compromiso del parénquima hepático limítrofe es casi constante pero también pueden estar tomados el estómago, duodeno, colon, páncreas y pared abdominal anterior. El cístico y la vía biliar principal son invadidos con frecuencia, con la consiguiente obstrucción biliar.

VÍA LINFÁTICA

La difusión linfática afecta temprano a los ganglios linfáticos císticos y hepatocoledocianos y después a los pancreatoduodenales hasta llegar, por último, a los celíacos, mesentéricos superiores y aórticos. En el 25% de los casos están tomados los ganglios linfáticos retroperitoneales.

VÍA VENOSA

Bastante comunes son las metástasis hepáticas, que se cumplen por la vía venosa afluente de la porta.

EXTERIORIZACIÓN PERITONEAL

El 20% de los pacientes tienen metástasis peritoneales, mientras que el compromiso de otros órganos intraabdominales es menos frecuente (Epiplones, peritoneo visceral, fondo de saco de Douglas).

VÍA NEURAL

Es otra de las vías de diseminación que se describe en el carcinoma de la vía biliar.

TERAPÉUTICA

El carcinoma de la vesícula biliar ya está avanzado en el momento del diagnóstico en el 75% de los casos. Sin embargo, si no hay compromiso neoplásico evidente de otros órganos y, además, la propagación linfática se limita a los primeros grupos ganglionares, la infiltración del parénquima hepático no contraindica la intervención quirúrgica. Si, la difusión intrahepática está limitada al lecho de la vesícula e incluso a una zona limítrofe, con la resección hepática se puede eliminar debidamente el tejido neoplásico. El tratamiento quirúrgico ofrece la única posibilidad de curación, aunque ésta es pequeña.

Dr. Francisco Israel Gaitán Gaona.

Jefe de Patología del Hospital General de Soledad.

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