Caso Clínico, edición Noviembre 2012

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“TAQUICARDIA AURICULAR PAROXISTICA (TAP) O TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA (TSVP).”

La Taquicardia auricular paroxística (TAP), es una Taquicardia supraventricular que es causada frecuentemente por un automatismo anormal de la porción no sinusal de la aurícula.

Epidemiología

Es una arritmia que puede ocurrir en todos los grupos de edad, sin embargo, la prevalencia es alta entre niños con cardiopatías congénitas o antecedentes de cirugía cardiaca. La prevalencia de la TAP es de 0.34% en pacientes previamente asintomáticos y 0.46% en pacientes con algún predisponente.

Etiología

Ocurre por una amplia gama de condiciones clínicas que incluyen exceso de catecolaminas exógenas y toxicidad por digitalicos, entre otros. Así, personas sin una patología cardiaca previa la pueden desarrollar por uso de estimulantes, tales como anfetaminas, cocaína o intoxicación etílica aguda. Otros medicamentos asociados son: Aminofilina, beta-agonistas, diuréticos y antigripales que contengan Fenilefrina. También se ha visto en el caso de tratamiento de las exacerbaciones de neumopatías (por el uso de los medicamentos antes mencionados en tales crisis). Factores de Riesgo reconocidos son la Cardiopatía isquémica aguda, insuficiencia cardiaca, cardiomiopatías y el Hipertiroidismo.

Claves diagnósticas

Puede ser difícil el diagnóstico de TAP por ECG únicamente, dado que suele confundirse con otras taquicardias regulares como las taquicardias de Re-entrada, la taquicardia sinusal o el Flutter. Por lo que el diagnóstico se apoya usualmente en la historia clínica y en la respuesta a las maniobras vagales y/o a la administración de Adenosina.

Criterios de diagnóstico de TAP

1.- Es una taquicardia de ritmo regular.

2.- Puede ser aislada, recurrente o sostenida (persiste a pesar de las maniobras vagales, medidas farmacológicas o cardioversión).

3.- Las frecuencias oscilan entre 140 y 200 latidos por minuto.

4.- Ondas P uniformes y visibles antes de cada complejo QRS.

Manifestaciones clínicas

Palpitaciones, fatiga, debilidad, dolor torácico, disnea, tos irritativa, náusea, vómito, lipotimia o sincope, ritmo de galope o edema.

Tratamiento

El tratamiento integral está en función de definir si hay estabilidad hemodinámica o no, si se debe a intoxicación por digital o catecolaminas, así como si hubo respuesta a la prueba de la Adenosina.

  1. En caso de Inestabilidad hemodinámica está indicada la Cardioversión eléctrica como primera instancia, (siempre y cuando la causa subyacente no sea la intoxicación digitalica o por catecolaminas) y de manera concomitante tratar o erradicar la(s) causa(s) que predispone(n) a la TAP. En los pacientes hemodinámicamente inestables en que la etiología es la intoxicación por catecolaminas o digitalicos, se debe dar primero manejo de soporte vital, acompañado de betabloqueadores para el caso de las catecolaminas o los Anticuerpos Anti Fab para la intoxicación por digitalicos. Habitualmente en los casos de etiología digitalica suele ser suficiente la medida farmacológica mencionada. Pero en el caso de las catecolaminas puede requerirse Cardioversión eléctrica cuando las medidas con los betabloqueadores no fueron efectivas.

  1. En caso de estabilidad hemodinámica se somete a la prueba terapéutica de la Adenosina:

1.- Si hubo interrupción de la arritmia o enlentecimiento transitorio de la frecuencia cardiaca (ventricular) con la Adenosina, se concluye un ritmo de TAP o Flutter (altamente sugestivos de un mecanismo de taquicardia de Re-entrada) que se tratan como primera opción con betabloqueadores o calcioantagonistas de vida media corta como Diltiazem o el Esmolol y en segundo término con Verapamilo o Metoprolol. En los casos refractarios a las medidas fármacológicas debe recurrirse a la Cardioversión eléctrica.

2.- Si no hubo respuesta a la Adenosina y el paciente continuó estable hemodinamicamente, debe tratarse la causa subyacente. Pero si a pesar de esto no se ha remitido la TAP, debe además valorarse en conjunto por Cardiología e iniciarse con antiarritmicos clase Ia/Ic de primera instancia (Procainamida o Flecainide), o antiarritmicos clase III (Amiodarona o Sotalol) en segundo término y como último recurso debe considerarse también la Cardioversión eléctrica. Por último muchos pacientes con Taquicardia auricular sostenida o persistente son referidos a terapia de Ablación con catéter, llevada a cabo por un cardiólogo electro fisiólogo.

Caso:

Femenina de 27 años de edad, que se presenta al servicio de urgencias, con una historia de palpitaciones en 4 ocasiones, remitidas espontáneamente, por lo que nunca recibió atención médica. 15 minutos previos a su ingreso presenta palpitaciones, asociadas a disnea, dolor torácico no irradiado, ansiedad y visión borrosa. A su ingreso TA 100/60 mmHg, FC 180 lpm, FR 20x`, SaO2 100%, neurológicamente integra, angustiada, RsCs taquicárdicos sin más alteraciones, áreas pulmonares bien ventiladas sin integrarse síndrome pleuropulmonar, en el resto de la exploración física no se encontraron alteraciones. Se realizó EKG de 12 derivaciones en el cual se evidencia Taquicardia con una frecuencia de 229 lpm y complejos QRS estrechos.

Basados en los resultados del EKG se iniciaron en sala de choque previa monitorización de la paciente, maniobras vagales sin obtener respuesta, posteriormente dosis de Verapamilo 10 mg iv en bolo con respuesta negativa, requirió administración de Amiodarona dosis inicial de carga y de mantenimiento mantenidendose hemodinámicamente estable, con persistencia de la TSVP, por lo que se decide sedar y cardiovertir con 150 J lograndose remisión de TSVP y obtención de ritmo sinusal 1 hr después de su ingreso, mantenida en observación y egresada sin mayores complicaciones después de 18 hrs de estancia en el departamento de Urgencias.

Dr. Javier Ruíz Ballina
Jefe del servicio de Urgencias
Especialista en Urgencias Médico – Quirúrgicas

Dr. José Alfredo Meza Morales
Médico Adscrito al Servicio de Urgencias
Especialista en Medicina Interna

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